Belföld
Nem ismerjük fel a stroke tüneteit
Az lenne az ideális, ha az általános iskolai és gimnáziumi oktatásba beépítenék az alap egészségügyi információk elsajátítását
Az itthon újnak számító terápiáról Merkely Béla, a klinika igazgatója a Magyar Hírlapnak azt nyilatkozta, hogy a szívgyógyászatban a katéteres érmegnyitás már mindennapos beavatkozás, és ahhoz, hogy ez a stroke-kezelésekben is kialakuljon, a jelenleginél több olyan centrumra lenne szükség, ahol végeznek agykatéterezést.
– A szívgyógyászok között elsőként Nardai Sándor, a Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika szakorvosa végez olyan szakképzést az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben, amely során a stroke-os betegek katéteres ellátásához szükséges technikákat sajátítja el. Mitől egyedülálló ez a program?
Nardai Sándor: Nagyjából egy év van még hátra a képzésemből. Újdonság, hogy az említett eljárást világszerte radiológiai, neurológiai vagy idegsebészeti hátterű kollégák végzik, a fejlett világban egyedül az Egyesült Államokban vannak olyan kardiológusok, akik végeznek katéteres agyi vérrög-eltávolítást. A magyar szabályozást ellenben úgy alkották meg, hogy lehetőséget nyújt a képzés elvégzésére azoknak a szívgyógyászoknak is, akik rendelkeznek katéteres gyakorlattal, vagyis az intervenciós kardiológusoknak.
– Miben más ez az eljárás, mint az eddigi gyakorlat?
Merkely Béla: Az agykatéterezés is az akut ellátásokhoz tartozik, amelyeknek a katéteres beavatkozások terén az úttörője a szívgyógyászat volt. Magyarországon, a fővárosban 2003-tól, majd országosan is a heveny szívizominfarktust katéteres eljárással kezelik. Lényege, hogy a beteg rendkívül gyorsan, az első orvosi kontaktustól kezdve meghatározott szakmai szabályok szerint a hozzá legközelebb eső katéteres laborba kerül. Ennek feltétele, hogy a beteghez kiérkező mentő egyértelműen megállapítsa a diagnózist, vagyis az infarktus tényét, majd a lehető leggyorsabban elszállítsa az ügyeletes központba, ahol a legrövidebb időn belül minimalizálják vagy megakadályozzák a koszorúér elzáródásból adódó szívizomelhalást. A szívgyógyászatban ez már mindennapos beavatkozás, évente körülbelül tizenkétezret végeznek belőle Magyarországon. Ennek köszönhető, hogy a heveny szívinfarktusban elhunyt betegek száma a korábbi tizenötezerről kevesebb mint a felére csökkent.
– Milyen eljárással kezelték korábban az infarktusos betegeket?
M. B.: Úgynevezett vérrögoldó kezelést alkalmaztak, amely a teljes keringési rendszerben hatott. A paradigmaváltásnak köszönhetően mostanra célirányos, lokális beavatkozást végeznek. A neurológia is hasonló pályát ír le, hiszen stroke vagyis agyi infarktus esetén is sokáig csak vérrögoldással kezelték a betegeket. Az agy érzékenyebb, háló szerv, a szív mozgó szerv és kevésbé érzékeny. Ezért szívinfarktus esetén akár huszonnégy óra után is van értelme megnyitni az eret annak ellenére, hogy az első hat órában nyújtott kezelés értelemszerűen jobb eredménnyel zárul.
N. S.: Stroke esetén összetettebb a kérdés, mivel a szívinfarktus kezelésével szemben nem lesz soha kizárólagos a katéteres terápia. Agyi infarktus esetén a katéteres beavatkozásra szorulók aránya körülbelül húsz-huszonöt százalék, ugyanis csak meghatározott méretű érben lehet ezt a fajta beavatkozást elvégezni. A kisebb méretű ereknél továbbra is a trombolízis, vagyis a vérrögoldás marad az alkalmazható terápia. Tehát amikor valakinek stroke-ra jellemző neurológiai tünete alakul ki, először el kell dönteni, hogy vérzéses vagy vérrög által okozott infarktusról van szó, majd pedig azt, hogy kis- vagy nagyérben zajlott. Amennyiben utóbbi, alkalmazható a katéteres kezelés az infarktus utáni hat órában, míg a vérrögoldó eljárás csak az esemény utáni négy és fél órában eredményes. Természetesen mindig a legkorábbi beavatkozás a leghatékonyabb, ahogyan a szív esetében is.
– Említették, hogy az agyi infarktus kezelésénél különösen fontos az időfaktor, hiszen nemcsak a beteg élete, hanem a beavatkozás utáni életminősége is múlhat azon, hogy időben megkapja-e a megfelelő terápiát. Van különbség ilyen tekintetben a vérrögoldás és az agykatéterezés között?
N. S.: Jelenlegi ismereteink szerint a két eljárás egymást kiegészíti. Amennyiben a betegnek lehet adni trombolízist, tehát nincs ellenjavallata, minden esetben megkapja. Emellett zajlik a katéteres vérrög-eltávolítás. Tudni kell, hogy a nagyérelzáródást elszenvedett betegek csaknem fele képtelen lesz az önellátásra, szemben a katéteres eljárással, ami után – attól függően, hogy milyen gyorsan sikerül ellátni a pácienst – húsz százalékra csökken ez az arány, ami hatalmas egészségnyereség. Az eljárásról tudni kell, hogy azoknál a betegeknél is működik, akiknél valamilyen okból nem végezhető el a vérrögoldás.
M. B.: A szívgyógyászatban sokáig úgy gondoltuk, hogy a két eljárás együtt jobb, ma már viszont tudjuk, hogy önmagában a katéteres megoldás hatásosabb, mint vérrögoldással kombinálva. Szívinfarktus esetén az eljárás úgy zajlik, hogy eltávolítjuk a vérrögöt egy szívóeszközzel, majd a már megnyílt, ám kissé beszűkült eret egy fémhálóval megtámasztjuk. Az agyi infarktus esetében pedig az érbe egy fémhálót bejuttatva gyakorlatilag lehúzzák magát a vérrögöt.
– Milyen akadálya lehet annak, hogy valaki időben megkapja az ellátást? Hiszen mind a stroke-nak, mind a szívinfarktusnak sajátos, felismerhető tünetei vannak.
M. B.: Természetesen annak, hogy a beteg megkapja időben a kezelést, alapfeltétele, hogy felismerje a tüneteket és orvoshoz forduljon, mentőt hívjon. Magyarországon sajnos átlagosan négy órát vár egy páciens, mielőtt mentőt hív, ami szörnyen sok idő. Ez igaz a stroke-os betegekre is, pedig klasszikus tünetei a beszéd elakadása és a végtagbénulás. A drámai jelek ellenére viszont jóval később fordulnak orvoshoz az emberek, mint szükséges lenne. Eddig akármennyi energiát fektettünk abba, hogy minden embert tájékoztassunk különféle kampányok útján, a betegek többsége még mindig nem tudja, hogy mit jelent az, ha mellkasi vagy gyomortáji jellegzetes fájdalmai vannak, holott ezek ismerete életet menthet. Az lenne az ideális, ha az általános iskolai és gimnáziumi oktatásba beépítenék az alap egészségügyi információk elsajátítását. Érdekes példa, hogy a statisztikák szerint a férfiak hamarabb jutnak orvosi ellátáshoz, mint a nők. Ennek az az oka, hogy a nők jobban odafigyelnek a házastársukra, élettársukra, mint az erősebbik nem, tehát hamarabb hívják ki a mentőt, vagy viszik őket kórházba.
N. S.: A probléma az, hogy a szívinfarktussal szemben a stroke nem fájdalmas. Úgy alakulnak ki a tünetek, hogy konkrét fájdalmat nem okoz. Már önmagában az is egy tünete lehet a stroke-nak, hogy a beteg nem veszi észre, hogy az egyik oldala lebénult. Ezért rendkívül fontos, hogy a családtagok, az egymás közelében élők odafigyeljenek egymásra.
– Mennyire lefedettek a régiók Magyarországon az agy- és szívkatéterezés szempontjából?
M. B.: A kardiológiai ellátásban az operatív része is fontos a folyamatnak. A legutóbbi, hétvégi ügyeletben huszonkét szívinfarktusos beteg érkezett a Városmajorba a közép-magyarországi régióból. Agykatéteres beavatkozások esetében a jelenlegi indikációk mellett heti egy beteggel lehet átlagosan számolni, vagyis érezhető, hogy ekkora esetszámra nem lehet ügyeleti ellátást szervezni. Ennek ellenére jó lenne regionálisan is alternatívát biztosítani Budán is, hiszen bármi történhet, hídlezárások, tüntetés, vagyis nem biztos, hogy megoldott, hogy Pestről Budára akadálymentesen átjusson a mentő. Az időfaktor szempontjából viszont ez egyáltalán nem elhanyagolható körülmény különösen napközben. Az amerikai szisztéma azért példaértékű, mert kiképzi a lehető legtöbb, egyébként gyakorlott intervenciós kardiológust az agykatéteres eljárásra. A városmajori centrumban jelenleg tizennégy intervenciós kardiológus dolgozik, akik közül Nardai Sándor végzi el először a már említett speciális képzést, de várhatóan többen követni fogják a példáját.
N. S.: Fontos kijelenteni, hogy mindez nem azt jelenti, hogy a kardiológia átvenné más területekről a stroke-ellátást. Arról van szó, hogy az intervenciós kardiológiai centrumok adott esetben együtt dolgoznának a neurológusokkal, képalkotókkal és a mentősökkel. Tulajdonképpen egyfajta szakmaközi együttműködést alakítanánk ki, úgynevezett stroke-teameket. Ezzel érdemi előrelépést lehetne elérni.
– Magyarországon összesen harminckilenc stroke-központ van. Hányban végeznek jelenleg ilyen speciális stroke-ellátást?
N. S.: A fővárosban egy helyen, ezen kívül Kaposváron, Szegeden, Pécsen, Debrecenben és Miskolcon juthatnak a betegek ehhez az ellátáshoz, de ez vidéken, sajnos, többnyire nem jelent állandó készenlétet. Tehát a legkevésbé sem teljes a lefedettség. Ilyen arányok mellett huszonnégy órás készültséget pedig nem lehet biztosítani.
– Hány szakembert kellene kiképezni ahhoz, hogy a betegek az ország bármely pontján, a hét minden napján hozzájussanak ehhez az ellátáshoz a meghatározott időintervallumon belül?
M. B.: A legfontosabb, hogy a beteg azonnal riassza a mentőket, ha észleli magán a stroke jeleit. Hogyha már egy-két óra eltelik, az orvosoknak nagyon gyorsan kell dolgozniuk, hiszen időbe telik, amíg a páciens eljut a kórházba, készül róla egy képalkotó diagnózis, majd megkezdődik a tényleges beavatkozás. Ezért nagyjából annyi centrum kellhet a teljes lefedettséghez, mint ahány kardiológiai központ van az országban, vagyis legfeljebb tizenkilenc.
N. S.: A kérdés az, hogy mennyire sikerül úgy fejleszteni az ellátórendszert, hogy időablakon belül minél több beteg kerüljön kórházba. Fontos emellett az is, hogy a centrumokban dolgozók is rendelkezzenek a kellő gyakorlattal a speciális ellátásban. Vagyis, az ellátás útjának minden elemét fejleszteni kellene, nem csak a szakembergárdát bővíteni.
– A képzési program elvi háttere biztosított. Hogyan áll a finanszírozása?
M. B.: Ez attól függ, hány centrumban végeznek agykatéterezést. Vagyis, ha van egy úgynevezett operatőr, aki mellett nem egy-két, hanem tizenkét „tanuló” áll be, akkor ők nyilván nem ugyanazt a tudást fogják megszerezni, mint azok, akikkel többé-kevésbé egyénileg foglalkoznak. Vagyis a tutor-mentor típusú manualitást is igénylő oktatás nagycsoportokban nem működik. A lényeg, hogy bele kell fogni, hiszen minél több kiképzett kardiológus lesz, annál többen tudják majd megtanulni tőlük. A képzés jelent valamennyi pluszköltséget az intézményeknek, de a lényeg a humánerőforrás megléte, ami biztosított, így a képzés megoldható.
N. S.: Jelenleg Budapesten az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben érhető el az a tapasztalat és szaktudás, ami elengedhetetlen a neurointervenciós szakemberek képzéséhez. Ez az intézmény a közelmúltban egy ösztöndíj létrehozására tett javaslatot az egészségügyi államtitkárságnak, ami lehetővé tenné a képződő szakemberek számára anyagi támogatás biztosítását a képzésük során. A folyamat tehát elindult.
– A kormányzat már bejelentette a fővárosi egészségügyi ellátás nagy ívű átszervezését. Van konkrét terv arra, hogyan kapcsolódna be ebbe a városmajori centrum?
M. B.: A beavatkozások száma alapján Európa egyik legnagyobb szív- és érgyógyászati központja vagyunk. Amennyiben felépül Budapesten egy új kórház, akkor a városmajori klinika humánerőforrásával az akut szívgyógyászati teendőket el fogja látni. Az nem valószínű, hogy minden kórházban lenne speciális stroke-ellátás a költségek és a humánerőforrás hiánya miatt, vagyis ez a fajta ellátás biztosan centralizálva lesz.